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    28-05-2024

    Especialidades

    Avaliação ética de casos, em várias especialidades, tiveram destaque no 2º Congresso de Medicina do Cremesp


     

    O 2º Congresso de Medicina do Cremesp, que consagrou a interação da ética com a prática médica, contou com diversas palestras de especialidades distintas, assim como casos que se tornaram alvo de processos ético-profissionais no Cremesp. Durante os dias 24 e 25 de maio, o Congresso atraiu especialistas e generalistas para uma reflexão em torno de casos clínicos e cirúrgicos reais, devidamente anonimizados no evento. Na apresentação dos casos, o público pôde participar ativamente dando sua opinião — por meio de uma ferramenta interativa disponível em cada cadeira do auditório — acerca da pena que poderia ser imputada aos profissionais indiciados.

    Atendimento do abdômen agudo
    Presidido pelo conselheiro do Cremesp, Angelo Fernandez, a primeira mesa redonda, Atendimento do abdômen agudo, contou com palestra de Carlos David Carvalho Nascimento, membro da Câmara Técnica de Cirurgia Geral, tendo como mediador o presidente, Angelo Vattimo; e como debatedores, o conselheiro Sandro Scarpelini e o professor colaborador de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina da USP, Milton Steinman.

    Nascimento discursou sobre os cinco tipos sindrômicos de abdômen agudo (inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e vascular), que ajudam a criar suspeitas diagnósticas, programar investigação e definir o tratamento; e sobre as condutas que devem ser adotadas para evitar erros. “Uma boa anamnese, paciência para ouvir e, principalmente, o uso das mãos, são essenciais para fazer um diagnóstico com calma. Os piores erros acontecem durante a mudança de plantão”, lembrou.

    AVC e urgências neurológicas
    A diretora 1ª secretária do Cremesp, Irene Abramovich, presidiu a mesa com o tema AVC. Urgências neurológicas, que teve palestra de Koji Tanaka, membro da Câmara Técnica de Neurologia.

    Ele discorreu sobre os diferentes aspectos clínicos do AVC isquêmico, uma patologia de altíssima prevalência e uma das principais causas de morbidade entre os pacientes. “Uma em cada quatro pessoas terá algum evento isquêmico cerebral ao longo da vida”, alertou. Segundo ele, para identificar precocemente um AVC isquêmico, a melhor forma de avaliação é a tomografia. “É fundamental a precocidade do diagnóstico para evitar complicações ou mortalidade depois do evento isquêmico cerebral”, completou. 

    Anestesiologia
    O caso de uma menina de 10 anos que teve uma intercorrência durante uma cirurgia apendimectomia — na qual o anestesista se ausentou da sala —, resultando em sequela permanente, foi analisado na mesa sobre Anestesiologia. O relato do caso julgado pelo Conselho, mas devidamente  anonimizado para análise no Congresso, foi apresentado por Edson Umeda, anestesiologista e conselheiro do Cremesp, e debatido por seus colegas especialistas Irimar de Paula Posso, Flavio Takaoka e Maria Aparecida Pedrosa dos Santos, conselheira do Cremesp.

    O anestesiologista em questão infringiu a Resolução CFM nº 2.174, de 14/12/2017, por deixar de estar presente no atendimento ao paciente e por atuar em mais de uma cirurgia ao mesmo tempo. O público pode opinar sobre a pena a ser aplicada ao médico por meio de ferramenta interativa individual, disponível nos assentos da plateia. No caso real, a Câmara de Julgamento do Cremesp, com base no artigo 32 do Código de Ética Médica (“Deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente”), aplicou a pena C, de censura pública em publicação oficial.

    Urgências ortopédicas
    O palestrante José Ricardo Negreiros Vicente, ortopedista, apresentou a palestra sobre complicações na cirurgia de quadril. O tema foi alvo do caso estudado pelos ortopedistas presentes na mesa sobre Urgências Ortopédicas, que foi apresentado por Antonio Augusto Nunes de Abreu, conselheiro do Cremesp. Nele, uma paciente de 83 anos, que fez uma cirurgia de artroplastia de quadril, com intercorrências pós-cirúrgicas, teve alta precoce e sem orientação, vindo a falecer. O médico foi indiciado pelos artigos 1º, 17, 18, 32, 34 e 87 (CEM 2009), uma vez que operou sem auxiliar, deu alta sem condições clínicas, obteve um termo de consentimento pobre em informações e não solicitou exames de controle e nem respondeu a convocação do Conselho. 

    O ortopedista Arnaldo José Hernandez, que participou como debatedor desta mesa, enfatizou que a transparência no relacionamento médico-paciente é fundamental. Por sua vez, seu colega, Mario Vieira Guarnieri, recomendou que o médico saiba lidar com a expectativa do paciente. “Em geral, o paciente traumatizado entende melhor que o acidente deixa sequela. Mas pode haver frustração com aqueles que têm expectativas maiores”, emendou Kodi Edson Kojima. 

    Dor torácica
    A mesa sobre Cardiologia abordou o diagnóstico diferencial e a condução inicial de pacientes com dor torácica, comum em sala de emergência. Foi presidida por Sílvio Sozinho Pereira e moderada por Renato Azevedo, conselheiros do Cremesp, que seguiu a apresentação de caso sobre o tema, com participação da plateia. Apesar de frequente nesses casos, dor torácica não é sinônimo de síndrome coronariana aguda (SCA), que engloba infarto agudo do miocardio e angina. Pode ter causas que vão de pericardite, passando por problemas musculares a embolia pulmonar. Por outro lado, nem sempre a SCA causa dor: há pessoas (em especial, mulheres), que apresentam sintomas inespecíficos – que não dor no peito, no braço e sudorese excessiva, por exemplo –, mas todas as queixas na região do tórax devem ser investigadas. 

    “O professor Fúlvio Pileggi (ex-diretor do Instituto do Coração) já ensinava que qualquer dor referida do umbigo para cima deve ser investigada como doença coronariana”, disse o palestrante Roberto Kalil Filho, professor titular de cardiopneumologia da USP, que ressaltou a importância do eletrocardiograma e da troponina (marcador bioquímico utilizado para confirmar o infarto) para o diagnóstico. O desafio é grande já que, nos EUA, “de 2% a 4% das pessoas com IAM recebem alta por engano”, explicou o palestrante Roberto Rodrigues Júnior, pneumologista e diretor de fiscalização do Cremesp. O IAM não identificado corresponde a 20% dos litígios por negligência, disse. Esta sessão teve como debatedores Eduardo de Campos Werebe, cirurgião torácico, e Eliane Aboud, acupunturista e cardiologista, ambos conselheiros do Cremesp. 

    Trabalho de parto
    O caso de uma parturiente com antecedente, que teve um pré-natal sem intercorrência e foi atendida em um PS, mas o bebê veio a óbito, foi discutido na mesa sobre assistência ao trabalho de parto. Não foi feito exame obstétrico, apenas a cardiotocografia, dada alta e pedido de retorno em dois dias, sem levar em consideração que a mulher já havia tido um parto normal de 33 semanas com natimorto, há nove anos. No dia seguinte, a paciente voltou ao PS com dores, bolsa íntegra e 4 cm de dilatação. Foi internada e colocada em leito pré-parto, sendo assistida pela equipe de Enfermagem. O obstetra foi chamado quando já havia 9 cm de dilatação e bolsa rota. O médico fez parto normal, mas o bebê faleceu, iniciando-se o processo ético com base nos artigos 1º, 2º e 32º do CEM. 

    Os participantes da mesa — Mario Antonio Martinez Filho, conselheiro e coordenador da Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia (CTG) do Cremesp, Maria Fernanda Branco de Almeida e Ruth Guinsburg, professoras de Pediatria Neonatal da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp), Elzo Garcia Junior, pediatra e conselheiro do Cremesp, e Christianne Cardoso Anicet Leite, ginecologista e coordenadora das Delegacias do Interior do Cremesp, além do palestrante Seizo Miyadahira, especialista em cardiotoco — discutiram o caso em que ambos os médicos, os socorrista e o que realizou o parto, foram indiciados pelo Cremesp. 

    Maria Fernanda comentou em sua palestra que é necessário realizar um planejamento da equipe para receber o recém-nascido, com um pediatra e previsão de intubação, massagem cardíaca e medicações. “Nem todos têm habilidade para intubar, mas todos os treinados podem ventilar e isso salva vidas, inclusive dos recém-nascidos”, disse. Ela citou que dos 513.714 nascidos no Estado de São Paulo em 2022, 224 tiveram óbito por asfixia perinatal.  E que em 2023, esta proporção ficou em 492.942 para 239 óbitos, o que significa que o número tem aumentado. 

    Cirurgia Plástica e Procedimentos Estéticos
    O reduzido número de vagas na Residência Médica, o crescimento do interesse por procedimentos estéticos e a invasão de outros profissionais da saúde, autopromoção e práticas mercantilistas na Medicina e regulação pelo Código de Defesa do Consumidor foram os temas do palestrante Vitor Penteado Figueiredo Pagotto, cirurgião plástico e membro da Câmara Técnica de Cirurgia Plástica (CP) do Cremesp na mesa sobre complicações em Cirurgia Plástica e em procedimentos estéticos. Ele mencionou a nova Resolução CFM nº 2.336/23, que atualiza as regras sobre publicidade médica. Alexandre Kataoka, cirurgião plástico e coordenador da Assessoria de Comunicação do Cremesp, apresentou o caso de um médico denunciado por ter colocado uma protése mamária de silicone sobre a outra, após insatisfação da paciente com o primeiro procedimento, ao invés de ter trocado a prótese. Agindo sem técnica respaldada cientificamente, a ação do médico acarretou deslocamento dos implantes e grande quantidade de pus, além do aspecto inestético. 

    Além dos casos de imperícia médica que chegam ao Cremesp, Kataoka afirmou que há diversos outros, de erros de outros profissionais da Saúde que invadem o Ato Médico e causam intercorrências em procedimentos estéticos. Ele recomendou denunciar ao Cremesp pelo email: comissaoatomedico@cremesp.org.br

    Quadros urológicos agudos
    Algumas condições urológicas levam pacientes à sala de emergência. Entre os quadros urológicos agudos figuram a torção testicular sobre o próprio cordão espermático, quadro agudo que, segundo o palestrante Alexandre Danilovic, urologista e médico do HC-FMUSP, tem maior incidência em menores de 25 anos, sendo 75% adolescentes. Nessa situação, uma das condutas é a exploração escrotal bilateral, destorção manual imediata, seguida de intervenção cirúrgica.

    Outro motivo de procura ao Pronto Socorro (PS) são as cólicas renais, cujo manejo inclui opções como medicação expulsiva, em cálculos de 5mm a 10mm. Intervenções cirúrgicas podem ser indicadas quando há piora de função renal, verificada pelo aumento da creatinina e obstrução uretral, com febre. “Quanto mais rápido desobstruir, menores são as chances de morte”, orienta Danilovic. As ocorrências complicadas em Urologia são mais frequentes em homens, mas também atingem mulheres portadoras de comorbidades como diabetes – que leva ao aumento da insuficiência renal –, e imunossupressão. Joaquim Francisco de Almeida Claro, conselheiro coordenador do Departamento Jurídico do Cremesp, trouxe um caso para discussão, no qual vários médicos participaram de um atendimento, mas não procederam à abertura de protocolo de sepse, ou solicitaram transferência de paciente, que piorava a cada momento.

    Além de Danilovic e Claro, participaram da discussão o conselheiro Ciro Gatti Cirillo, nefrologista e emergencista, como presidente; e Valter Dell Acqua Cassão, Enrico Ferreira Martins de Andrade e Ricardo Jordão Duarte, urologistas.

    Atendimento ao politraumatizado 
    Além da perícia dos médicos, o protocolo para o atendimento do trauma grave exige cumplicidade e trabalho em equipe, como ocorre em trocas de pneus nas corridas de Fórmula 1, exemplificou o palestrante Pedro Henrique Ferreira Alves, cirurgião do Trauma. “É essencial pessoal capacitado, dentro de um ambiente resolutivo, para atender o paciente em até uma hora, mas tendo como tempo alvo 25 minutos”, já que em sala de trauma é necessário interagir de forma rápida, sob a incerteza diagnóstica e possibilidade onipresente de erro.

    Na exposição do caso sobre o tema, o moderador da mesa, o Angelo Vattimo, presidente do Cremesp, cirurgião geral e proctologista, lamentou que nem sempre o atendimento seja tão eficiente e rápido como nos boxes das corridas. “Dois médicos treinados avaliaram de maneira inadequada um paciente tido como alcoolizado, encontrado na rua, e que reclamava de dor na parte alta da perna.  Não identificaram que era um paciente grave (veio à óbito), não examinaram, não solicitaram exames complementares”. Sandro Scarpelini, especialista em trauma e conselheiro do Cremesp, considerou “imperícia, imprudência e negligência”, pois talvez o paciente nem estivesse alcoolizado, mas sofrido um trauma de crânio”.  

    A discussão contou com Angelo Fernandes, conselheiro e cirurgião torácico; Paulo Henrique Pires de Aguiar, neurologista, e Alexandre Kataoka, diretor da Assessoria de Comunicação do Conselho, que asseverou: “A tecnologia evolui muito, todo dia, mas o básico, a propedêutica, não evoluiu”. 

    Pediatria no Pronto Atendimento
    As causas externas relacionadas ao trauma na infância incluem lesões não intencionais e intencionais, sendo que uma grande porcentagem dos óbitos decorre dessas. Lidar com consequências de traumas é uma tarefa árdua, mas rotineira, nos atendimentos pediátricos de emergência, tópico abordado pela palestrante Renata Waksman, presidente da Sociedade Paulista de Pediatria. 

    O caso apresentado nesta mesa referiu-se a condutas contrárias às boas práticas, perpetradas por médicos que não valorizaram a história clínica e/ou a piora do quadro da paciente, e deixaram passar o momento certo de transferi-la para a UTI. “O desfecho foi a perda da criança e, aqui, os médicos do PS colaboraram”, lamentou Elzo Garcia Júnior, neonatologista e conselheiro do Cremesp, em discussão presidida por José de Freitas Guimarães Neto, cirurgião pediátrico, e moderada por Marise Pereira da Silva, pediatra, também conselheiros da Casa. Contou ainda com a presença de Débora Scordamaglia O. de Carvalho, debatedora, que realizou uma intervenção no tema “choque cardiogênico na infância”, forma mais grave e avançada de insuficiência cardíaca nesta fase. “Nesse contexto, questionar os antecedentes pessoais é de extrema importância, já que as causas podem estar associadas à piora cardíaca de base”, enfatizou Débora. 

    Medicina do Tráfego
    A mesa redonda Medicina do Tráfego - Interface com a Ética, presidida pela conselheira do Cremesp, Marise Pereira da Silva, contou com apresentação de Roberto Douglas Moreira, cardiologista em Medicina do Tráfego, tendo como debatedores Fernando Storte e a oftalmologista Daniela Sanchez Monteiro de Barros, que também atuam na área. 

    “Precisamos qualificar a Medicina do Tráfego, orientar melhor as pessoas sobre os fatores que interferem na direção e reinventar a avaliação do condutor, para reduzir a mortalidade no trânsito. A estratégia é avançar na área com vários olhares para a mesma pessoa, trabalhando em conjunto com outras especialidades médicas, para melhorar o que fazemos”, afirmou Moreira.

    Prática psiquiátrica
    Descrita por Emil Krepelin, "pai da Psiquiatria moderna", a internação compulsória é eticamente justificada quando o paciente com incapacidade mental de cuidar de si coloca em risco a si e aos outros. Esta citação foi feita pelo psiquiatra Quirino Cordeiro Junior, médico psiquiatra e diretor do Hub de Cuidados em Crack e outras drogas, do Governo do Estado de  SP, durante a mesa Aspectos Éticos na Prática Psiquiatrica. Mas alertou: "a internação involuntária é o começo de um longo processo de tratamento do paciente. A ideia é manejar o quadro agudo com tempo necessário, mas lembrar que ela faz parte de um processo terapêutico, inclusive fora do ambiente hospitalar", afirmou. 

    Cordeiro lembrou ainda que é necessário descartar outras condições de saúde, além da adicção, e incluir em prontuário. Essa foi justamente a discussão abordada no caso apresentado pelo psiquiatra, diretor tesoureiro e responsável pela Câmara Técnica (CT) de Psiquiatria do Cremesp, Pedro Sinkevicius Neto. Com a participação de Maria Alice Scardoelli, psiquiatra e vice-presidente do Cremesp, e Rodrigo Lancelote Alberto, psiquiatra, corregedor e coordenador da CT de Psiquiatria do Cremesp, foi debatida a situação de um atendimento negligente em um hospital público municipal. A atitude culminou no óbito do paciente drogadicto, que tinha também um afundamento craniano, não examinado na instituição.

    Cuidados Paliativos 
    Os cuidados paliativos foram tema de outra mesa coordenada pela psiquiatra e vice-presidente do Cremesp, Maria Alice Scardoelli, desta vez com palestra do geriatra Tiago Pugliese Branco. A situação atual desse campo de assistência e seus desafios foram os principais assuntos abordados por Branco. De acordo com ele, estudos divulgados em 2024, pelo Ministério de Saúde, apontaram que 625 mil pessoas precisam de cuidados paliativos no Brasil, dos quais 591.890 são adultos e 33.894, crianças. Ele também apresentou dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicando que, a cada ano, 40 milhões de pessoas no mundo precisam de cuidados paliativos. Ainda segundo Branco, 83% da população mundial não têm acesso ao alívio da dor. 

    “Os cuidados paliativos têm uma abordagem multidisciplinar que leva em conta não apenas os aspectos físicos, mas também os espirituais e sociais da pessoa, que não têm o médico no centro do processo, mas uma equipe multiprofissional atendendo, de maneira integrada, a pessoa e não a doença”, completou.     

    A mesa contou também com a apresentação de caso, pelo conselheiro Mario Mosca Neto, sobre o atendimento de paciente internada em hospital que veio a óbito, no qual o médico de plantão transferiu à enfermagem atribuições que eram suas.   

    Bioética e Reprodução Humana Assistida 
    No Congresso, houve espaço a um tema que “não é urgência nem emergência, mas é capaz de ensejar grandes dilemas, pela complexidade e delicadeza de procedimentos" iniciou o palestrante Marco Aurélio Guimarães, professor de Bioética e delegado regional do Cremesp em Ribeirão Preto. As discussões no assunto, que abrangem os foros técnicos, éticos e bioéticos, se acirraram em 1978, a partir do nascimento de Louise Brown, o primeiro “bebê de proveta”, e envolveram até o futuro papa, João Paulo I: ainda que não condenasse os pais, demonstrou preocupação quanto à possibilidade “do mau uso das técnicas”. 

    Para se evitar esse desvio, as abordagens tiveram que ir “muito além das questões técnicas e deontológicas para determinar que destino teriam os embriões congelados”, acrescentou o moderador Edson Umeda, conselheiro do Cremesp e coordenador do Centro de Bioética. Essas reflexões ainda estão em curso, pois, como ocorre com frequência, as técnicas vêm antes, e acabam sendo seguidas pelo debate ético, assentiu Aluísio Seródio, também professor de Bioética e delegado do Conselho. Este trouxe à baila um caso sobre a responsabilidade pela guarda óvulos em uma clínica de reprodução assistida. “As decisões quanto à destinação do material genético são dos genitores”, informou.  Presidiu esta mesa Rodrigo Souto de Carvalho, conselheiro do Cremesp, tendo ainda como debatedora Maria Emília O.S. Silva, professora de Bioética da Unifesp. 

    Novos artigos da JMRR
    O 2º Congresso do Cremesp foi palco também para a apresentação dos artigos aceitos para a publicação na 3ª edição da Journal of Medical Resident Research (JMRR), revista científica da autarquia. Os trabalhos foram lançados especialmente para o Congresso como “Epub ahead of print", o que significa disponibilizados eletronicamente antes de estar pronta a versão impressa. O lançamento oficial da 3a edição da revista, em inglês e português, está previsto para o mês de setembro.

    O evento foi presidido por Angelo Vattimo, presidente do Cremesp, contando com participações, por vídeo, de Edoardo Filippo de Queiroz Vattimo, editor-chefe da JMRR; Douglas Kamei, editor associado; e dos debatedores Vitor Penteado F. Pagotto, cirurgião, e Newton Kara José Júnior, oftalmologista, professor universitário, e conselheiro do Cremesp. Detalhes dos trabalhos publicados foram trazidos pelos autores correspondentes e/ou preceptores, e versaram sobre: dor em cuidados paliativos; análise epidemiológica da neoplasia maligna de laringe; diabetes mellitus e suas complicações em um hospital geral; e infarto do miocárdio e artérias coronárias não obstrutivas (relato de caso). Veja a íntegra desses artigos no site da JMRR


    Veja todas as fotos do evento 


    Fotos: Osmar Bustos e Marina Bonfim (Cremesp) e Larissa Rodrigues e Nathaly Figueroa (MPM Comunicação)
     


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